You are here

Pleurezii

Nr. 2278 / 18.03.2015

                                                               

                                                              PROTOCOL PATOLOGIE PLEURALĂ
PLEUREZII
1. DIAGNOSTICUL DE SINDROM  LICHIDIAN AL MARII CAVITĂŢI 
a) clinic:
•    durere toracică acută, intensă ce poate iradia în abdomenul superior sau în umăr . De obicei se accentuează în inspir profund, la tuse şi este calmată de apnee, decubit ipsilateral şi acumularea de lichid intrapleural; 
•    tuse uscata, persistentă; 
•    dispnee. 
•    bombarea peretelui toracic + lărgirea spaţiilor intercostale;
•    diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat;
•    absenţa sau diminuarea transmiterii vibraţiilor vocale;
•    matitate triunghiulară cu vârful în axilă;
•    diminuarea până la abolire a murmurului vezicular;

b) radiologic:
•    opacitate de intensitate supracostală (mascând desenul bronhovascular), omogenă, cu limita superioară concavă în sus şi înăuntru, difuz conturată superior, cu împingerea mediastinului controlateral în acumulările masive;
•    cantităţile mici devin vizibile pe radiografia de faţă când depăşesc 300 ml.
c) ecografia pleurală:
•    utilă pentru precizarea caracterului lichidian, pentru reperajul locului de puncţie. 
d) puncţia pleurală:
•    confirmă prezenţa lichidului;
•    se poate efectua când grosimea lamei de lichid este de minimum 10 mm în decubit lateral;
•    contraindicaţii: diateze hemoragice, tratament cu anticoagulante.
e) biopsia pleurală percutană 
•    în caz de exsudat de cauză neclară + limfocitoză (tbc? neoplazie?)
În caz de eşec: 
f) toracoscopie + biopsie direcţionată sau chiar  toracotomie exploratorie ( IN SERVICIUL DE CHIRURGIE TORACICA)
 2. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
    Examinarea lichidului pleural este primul pas în orientarea  diagnosticului. 
•    lichide pleurale sero-citrine şi sero-hemoragice (evaluare similară)
•    lichide purulente (TBC, supuraţie pleurală)
•    hemotoraxul (Ht> 50% Ht sanguin; traumatisme, ruptura de anevrism aortic, diateze hemoragice, supradozaj de anticoagulante)
•    lichide pleurale lactescente (chilotoraxul - revărsare intrapleurală de limfă - bogat în trigliceride >110 mg/dl; lichid chiliform – bogat în lipide şi colesterol (>1g/l).
2.1. Aspectul şi analiza lichidului pleural
2.1.1. Lichidul clar
Caractere de diferenţiere a exsudatului de transsudat.
     TRANSSUDAT     EXSUDAT 
Rivalta    negativă    Pozitivă
Proteine (g/dl)     <3    >3
Prot. pl/ prot.serice    <0,5    >0,5
Densitate    < 1015    > 1015
LDH (UI/1)    <200    >200
LDH pleural/ LDH seric    <0,5    >0,6
GA/mmc    < 1000    > 1000
PMN    < 50%    > 50% în inflamaţiile acute
GR/mm3    < 5000    > 10.000
Biopsia pleurală    Nu e necesară     necesară în caz de exsudat cronic sau subacut neelucidat 
 
Cauze de exsudat şi de transsudat.
TRANSSUDAT     EXSUDAT 
insuficienţă cardiacă    pleurezie tuberculoasă
ciroză hepatică      pleurezie virala (este de obicei unilateralăcu lichid în cantitate redusă, cupredom.mononuclearelor
±  infiltrat pulmonar; ±  adenopatie hilară.
caşexie       pleurezie parapneumonică este de obicei unilaterală;  predominanţa PMN în lichidul pleural; tendinţă la închistare. 

nefrite, nefroze      pleurezie neoplazică : lichid în cantitate mai mare şi cu tendinţă de refacere rapidă după evacuare;
-aspect adesea hemoragie;
- citologic (minimum 3 examene diferite!): celule mezoteliale alterate („inel in pecete”), celule neoplazice, hematii,
- proba terapeutica la tuberculostatice negativa
- evoluţie cu agravare progresiva.
compresiuni mediastinale     mezoteliom persoane peste 60 de ani, adesea expuse cronic la pul-beri de azbest;
-lichid abundent, unilateral, cu predominanţa mononuclearelor; prezenţa celulelor maligne poate preta la con¬fuzie cu adenocarcinomul;
-CT: pleura viscerală cu îngroşări neregulate (boseluri); 
-biopsia pleurală (deschisă sau ghidată videoendoscopic) cu examen histopatologic, imunohistochimic şi electronomicroscopic tranşează diagnosticul.
pericardita    pancreatite(10% din cazuri)          
    -simptomatologie abdominală (reacţie pancreatică): dureri "în bară", febră, greaţă, vărsături, diaree;
- lichid de obicei unilateral, tulbure sau hemoragie, bogat în PMN, cu nivel crescut al amilazelor (peste nivelul seric)
mixedem    lupus eritematos sistemic survine atât în LES, cât şi în  lupusul medicamentos; caracterele exsudatului:glucoza > 0,8g/l;  pH > 7,35;  LDH < 500 UI
Tumora benigna de ovar     .     poliartrită reumatoidă apariţie la vârstnici; 
-lichid în cantitate redusă, fugace, unilateral, cu celularitate redusă (PMN), glucoza scăzută (< 40 mg/dl), LDL crescute (> 7000 UI/1) şi pH < 7,2;
-factor reumatoid seric cu titru ridicat (> 1/320). 

Lichidele sero – citrine beneficiază de o evaluare mai amănunţită.
            1) criteriile Light de diferenţiere transsudat/exsudat( PTpleurale, PT pleurale/ PT serice, LDH pleural, LDH pl/LDH seric)
    2) glicopleuria. N=0,60- 0,80 g/l. Valori scăzute: pleurezia tbc, pleurezia din poliartrita reumatoidă, pleurezia parapneumonică şi cea malignă. Valori < 0,4g/l  în pleureziile parapneumonice – risc de empiem.
     3) adenosin dezaminaza. (ADA). Valori > 30 UI/l sunt sugestive pt. diagnosticul de pleurezie tbc.
             4) celularitatea: 
           a) hematii sub 50.000- 100.000/mmc - nu dă indicaţie diagnostică sau             prognostică. Util determinarea valorii Ht pleural(20% sau >50%Ht sanguin)
           b) celulele seriei albe. Transsudatele de obicei au < 1000 cel/mmc.
    Cele mai celularizate lichide sunt cele parapneumonice, empiemele, pleureziile            asociate emboliei pulmonare sau secundare unei patologii subdiafragmatice.
    Formula leucocitară este utilă în orientarea diagnostica a pleureziilor cu lichid clar:
•    Neutrofilele sunt frecvente în pleurezii parapneumonice, pancreatite, abces subfrenic embolie pulmonară, pleurezie tbc la debut.
•    Limfocitoza pleurală > 50% în pleureziile tbc şi cele maligne. Predomină şi în limfoame şi leucemii limfatice cronice.
•    Eozinofilele pot fi întâlnite în pleurezii de cauza parazitară, fungice, actinomicoza, medicamentoase, uneori în limfoame.
                   c) celulele mezoteliale sunt prezente în mod normal în LP, uneori pot fi confundate         cu celulele neoplazice.
                   d) celulele tumorale. acurateţea examenului depinde de prelucrare, tipul histologic al tumorii, experienţa citologistului. Este util de examinat cel puţin trei probe de la recoltări separate.
              5) investigaţiile bacteriologice: frotiu Gram, cultura pt. germeni piogeni, frotiu Ziehl Nielsen, cultura pentru micobacterii.
 Ex. Fibrobronhoscopic
 CT torace.
 

PLEUREZIA TUBERCULOASA
 Prezumţia diagnostică se face pe baza asocierii:
•    sindrom pleuretic (clinic şi radiologie)+ sindrom de impregnare bacilară + AHC tuberculoase.
 Confirmarea diagnosticului 
•    Examenul lichidului pleural  
•  aspect: serocitrin în peste 90% din cazuri, hemoragic (6-10%), purulent sau lactescent - rar
•  chimic:   - proteine  > 3 g/dl
                  - glucoza < 0,8g/l a jeun (apar şi  pleureziile neoplazice şi bacteriene)
                  - LDH pleural/ LDH seric > 0,6
                  - ADA > 30 ui/l                         
•  citologic: - Limfocite > 80% în perioada de stare (la debut predomină PMN, iar la vindecare eozinofilele); limfocitoza apare însă şi în pleureziile neoplazice, virale şi în colagenoze.
                    - celule mezoteliale rare sau absente;
•  bacteriologic: examenul direct şi cultura din lichidul pleural sunt rareori pozitive. 
•    Biopsia pleurală  : permite diagnosticul (eviden¬ţiind foliculii tuberculoşi) în peste 80% din cazuri, la nevoie, se practică toracoscopie + biopsie dirijată sau toracotomie; cultura din ţesut pleural permite confirmarea diagnosticului în 90% din cazuri.
•    IDR la tuberculină: la testarea cu 2 U PPD reac¬ţia apare tardiv (după 2 săptămâni), astăzi mai rar intens pozitivă, sau chiar rămâne negativă; pozitivarea răspunsu¬lui la cea 3-4 săptămâni are semnificaţie diagnostică certă.
•    Radiografia toracică poate evidenţia uneori un proces tuberculos pulmonar activ.
N.B. în absenţa unei alte etiologii evidente, prezumţia cli¬nică + exsudatul bogat în limfocite sunt suficiente pentru iniţierea tratamentului tuberculostatic (cu valoare şi de probă terapeutică pentru diagnostic).
TRATAMENT
1. TRATAMENTUL ETIOLOGIC 
Se administrează tratament tuberculostatic categoria I  sau II în funcţie de încadrarea cazului de boală (caz nou, recidivă).       
 2.  TRATAMENTUL PATOGENIC 
Corticoterapia este utilă prin acţiunile sale antialergică, antiinflamatorie, antiexsudativă şi antifibrinoasă, grăbind resorbţia lichidului şi prevenind formarea de simfize pleurale, dar premiza obligatorie este certitudinea diagnosticului etiologic: PREDNISON 0,5 mg/kgc/zi (administrat în priză unică, la ora 9 a.m., postprandial) x 10 zile, după care se scade cu câte 5 mg la fiecare 5 zile (în total cea 3-4 săptămâni); este indicat în toate formele, dar mai ales în cazurile în care starea generală este alterată, sau în care lichidul nu are tendinţă la resorbţie sau are chiar tendinţa de a creş¬te în cantitate.
3. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC 
•  combaterea durerii
•  combaterea tusei
4. EVACUAREA LICHIDULUI PLEURAL 
 Va fi efectuată doar în unele cazuri:
1.    lichid abundent (care ajunge până la coasta a II-a), determinând insuficienţă respiratorie (dispnee şi cianoză);
2.    lichid moderat, dar simptome toxice accentuate (febră înaltă, remitentă, stare generală alterată, cu adinamie şi transpiraţii profuze);
3.    lichid mediu, dar fără tendinţă la resorbţie după 2-3 săptămâni (risc de pahipleurită şi fibrotorax pleurogen).
5. KINEZITERAPIA 
Este foarte importantă pentru prevenirea sechelelor fibroase. Se începe după remisiunea fenomenelor acute, când tendinţa de resorbţie a lichidului este evidentă.
                        

  PLEUREZIILE HEMORAGICE 
Sunt de obicei secundare unor afecţiuni grave:
1.    TBC la tineri (iniţial sero-fibrinoasă);
2.    neoplasm bronhopulmonar (bolnavi peste 40 de ani. cu celule monstruoase şi cariokineze atipice în lichid);
3.    mezoteliom pleural;
4.    boala Hodgkin (IDR-, necesită biopsie ganglionară);
5.    infarct pulmonar (apare la bolnavi predispuşi la embolii pulmonare: insuficienţă cardiacă, flebite, postoperator, postpartum, postabortum);
6.    boli infecţioase (febra tifoidă, gripă, scarlatină);
7.    boli hemoragipare (CID, trombocitopenii severe, limfoame maligne, leucemii acute).
Asocierea pleureziei hemoragice cu eozinofile 10-40% apare în neoplasmul pulmonar, b. Hodgkin, sdr. Loffler, parazitoze, TBC.
TRATAMENT 
Tratamentul este în majoritatea cazurilor, pur  etiologic ± spălătură (pentru a evita simfizarea) ± evacuare (în caz de insuficienţă respiratorie acută). 

                              EMPIEMUL PLEURAL
DEFINIŢIE:  prezenţa de puroi intrapleural
A.   Empiem pleural primitiv - de obicei bacterian (prin embolie septică).
B.   Empiem pleural secundar 
a) unui proces bronhopulmonar (prin contiguitate-efracţie): - pneumonii, bronhopneumonii; bronsiectazie;abces pulmonar; infarct pulmonar; neo pulmonar suprainfectat; tbc pulmonară.
b) unui proces de vecinatate: de la cuşca toracica (flegmon, osteocondrita, osteomielita costala), de la mediastin (mediastinite supurate),  proces subdiafragmatic( abces  subfrenic, hepatic).
c) unui focar septic de la distanţă (osteomielita)
d) unui traumatism  toracic accidental sau chirurgical.
Spectrul etiologic actual:
- aerobi: streptococi,  stafilococi, enterobacteriacee ( E. coli, Proteus, Klebsiella)
- anaerobi: fusobacterium( nucleatum, necroforum), peptococus, b. fragilis, b. melanogenicus.
1. AFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
1.    clinic - matitate, tăcere respiratorie, abolirea transmiterii vibraţiilor vocale;st. gen alterata, adinamie,febra, frison
2.    radiologie - opacitate omogenă, de intensitate supracostală, fără desen bronhovascular, cu limita su¬perioară concavă (convexă în caz de tendinţă la în-chistare sau cloazonare), uneori aspect hidroaeric (piopneumotorax - în caz de fistulă bronho-pulmonară); tendinţa la cloazonare şi închistare poate preta la confuzii (opacitate dorsală paravertebrală sau interscizurală nedeplasabilă).
3.    Paraclinic: VSH crescut, leucocitoza cu polinucleoza, sdr. anemic
 Confirmarea diagnosticului se face prin puncţia pleurală.
Examenul lichidului:
1.    aspect: tulbure, opalin, filant (streptococ), franc purulent, cremos (pneumococ), ciocolatiu sau hemoragie;
2.    miros: inodor sau fetid (anaerobi);
3.    examen chimic: pH < 7,2, glucoza < 40 mg/dl, LDH > 1000 U/l;
4.    examen etiologic: PMN > 10.000/mm\ adesea alterate (piocite);
5.    examen bacteriologic:       - direct
                                                 - însămânţare (medii aerobe şi anaerobe).
N.B. Sterilitatea la însămânţarea pe medii aerobe sugerează etiologie anaerobă.
HEMOCULTURA

TRATAMENT ANTIBIOTIC
IMPORTANT: - o proportie semnificativa de germeni aerobi si anaerobi si-au demonstrat rezistenta la Penicilina.
                           - empiemele pleurale dezvoltate in timpul spitalizarii ( secundare unei pneumonii nosocomiale, traume chirurgicale) necesita asociere de antibiotic care sa acopere germenii Gram pozitivi, Gram negativi  aerobi si anaerobi .   
                      - Macrolidele nu sunt indicate decat cand se suspicioneaza etiologie cu “atipici”  
                      -  Aminoglicozidele trebuie evitate, deoarece nu patrund in spatial pleural
 
A) Până la identificarea germenului
AMINOPENICILINE,  PENICILINE +INHIBITOR DE BETA-LACTAMAZA( co-Amoxiclav , Piperacilina-Tazobactam,)
CEFALOSPORINE gen II- III
CLINDAMICINA
La pacientii cu alergie la PENICILINA se va adm. Trat. cu Clindamicina singura SAU Clindamicina+ Ciprofloxacina ( Cefalosporina)

• cand se suspicioneaza  infecţie cu anaerobi:
 - PENICILINA G  10 – 15 mil. UI+ METRONIDAZOL 2000 mg/zi - eficient pe Bacteroides fragilis   sau
- CEFALOSPORINE (gen. II-III) sau CLINDAMICINA (1f= 600 mg x 3/zi i.v., 1 cp = 300 mg x 4/zi p.o.) asociate cu METRONIDAZOL (unele tulpini de anaerobi pot fi rezistente).
• cand se suspicioneaza  infecţie  cu aerobi:
BETALACTAMINE, CEFALOSPORINE gen II-III
B) După identificarea germenului - se poate trece la terapie ţintită, conform antibiogramei, administrând: tratament antibiotic pe cale generală 4-5 săptămâni;
Switch-ul de la administrarea iv.la p.o. se va face in functie de paramertii clinici (ex. afebrilitate, ameliorarea st. gen.), paraclinici(CRP, nr. Leucocite), si va continua pt. macar 3 saptamani. Pacientul va fi monitorizat clinic, paraclinic ( CRP, nr.leucocite, radiologic)
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL se impune  în caz de eşec după 5 zile de tratament medical sau de pneumotorax: PLEUROTOMIE A MINIMA + DRENAJ ASPIRATIV CONTINUU in serviciul de CHIRURGIE TORACICA)

HEMOTORAX – PROTOCOL TERAPEUTIC

   Hemotoraxul reprezinta acumularea de sange in cavitatea pleurala provenind din una din urmatoarele surse:
  -parenchimul pulmonar;
   -arterele intercostale;
  -arterele toracice interne(mamare interne);
   -cord si vase mari( aorta , artere pulmonare).
    Cauze  - traumatism toracic (plaga impuscata, penetranta) asociata cu fracturi costale, sdr. hemoragic, fistule  pulmonare  arterio-venoase , anevrism aorta toracica, anevrism artera mamara interna, embolie pulmonara cu infarct pulmonar.
    Diagnostic  -dispnee de diferite grade inclusiv insuficienta respiratorie severa;
                        - durere ;
                       - echimoze, crepitatii osoase la palparea fracturilor costale;
                       - deformare torace, matitate la percutie si absenta murmurului vezicular;
                      - tahicardie, tahipnee, puls slab batut si hTA in caz de hemotorax masiv.
      Paraclinic-  
                    * RADIOGRAFIA TORACICA- opacitate cu caracter lichidian;
                                                                      - focare de fractura costala;
                                                                      - largirea mediastinului cu devierea traheei de partea sanatoasa in caz de hemotorax masiv.
                     * examenul ecografic;
                     * hemoleucograma,coagulograma;
                     * EKG-tahicardie, FiA cu AV rapida;
                     * tensiune arteriala, saturatie O2;
                     * punctie pleurala in scop diagnostic (Ht 20% sau >50% din Ht sanghin)
Tratament chirurgical:   PLEUROTOMIE de evacuare  cu drenaj aspirativ;
     

 PNEUMOTORAX- PROTOCOL TERAPEUTIC

  Definitie- reprezinta acumularea intrapleurala de aer;
   Cauze 
-spontan (primar sau secundar)
- traumatic: traumatisme toracice inchise sau deschise; cel mai frecvent este rezultatul fracturilor costale sau atunci cand nu exista leziune osoase prin patologia asociata in combinatie cu contuzia toracica (bule de emfizem rupte la impact sau fortarea expirului cu glota inchisa). Se asociaza frecvent cu hemotaorax
   Pneumotoraxul  poate fi - partial sau total;
                                          - uni sau bilateral.
  Anamneza poate identifica cauza traumatica sau existenta  unor afectiuni asociate( TBC, BPOC).
   Clinic - dispnee;
             - junghi toracic;
             - tuse;
             - cianoza;
             - tahicardie;
             - jugulare turgescente;
             - emfizem subcutanat;
             - hipersonoritate la percutie si absenta murmurului vezicular la ascultatie;
             - crepitatii osoase in cazul asocierii cu fracturile costale.
   Paraclinic- RADIOGRAFIA TORACICA- hipertransparenta si absenta desenului pulmonar uneori cu deplasarea mediastinului controlateral.
                - EKG, TA, HLG, SaO2
  Tratament:- repaos la pat, pozitie semisezanda
                     - antialgic, antitusiv, oxigenoterapie, 
  Tratament chirurgical : toracocenteză  cu drenaj aspirativ.

                

TUMORI PLEURALE
Pot fi tumori : -  primare ( mezoteliomul )
-    secundare 
  Diagnostic :-  clinic ( dispnee ,tuse seaca, durere toracica)
-    radiologic  (prezenta revarsatului pleural, ingrosarea pleurei, retractia hemitoracelui)   
-    revarsat pleural cu tendinta la refacere 
-    DE CERTITUDINE : BIOPSIA PLEURALA
-    Pt. evaluarea cazului : ex. fibrobronhoscopic, CT torace.                              
 Intocmit: dr. Frigioiu M.